讲师：方月兰，安徽省池州市贵池区 池州市第二人民医院 肿瘤科 副主任医师
先跟您说个门诊的事儿。上个月底，我诊室里进来一位五十多岁的女同志，穿着件碎花衬衫，头发梳得一丝不苟，手里却攥着个小本子，上面密密麻麻记满了字。她坐下来的第一句话就是：“医生，我是不是这辈子就这么废了?”她说这话的时候，眼睛是红的，但没掉眼泪。我翻了翻她的本子，上面记着每天拉几次、什么颜色、稀的还是糊的、吃了什么、肚子疼没疼，连续记了将近一个月。
这位患者姓刘，去年因为直肠癌做了低位前切除术，肚子里临时挂了个造口袋，回纳手术刚做完六周。她那个本子上，最吓人的一天拉了十三次，凌晨三点到六点就爬起来四次。她跟我说：“我连家门都不敢出，一出门就找厕所，比当年带造口袋还难受。造口好歹有个袋子，现在倒好，肛门是回来了，可它根本不听我话。”
我心里一沉，但脸上没露出来。因为我知道，她说的这个“不听我话”，不是她一个人的问题，这是几乎每一个做了直肠癌低位吻合加临时造口回纳的患者，都要闯的一关。我甚至能猜到她的病理报告长什么样：大概率先行新辅助放化疗，肿瘤降期，再做根治术，回纳前肠镜显示吻合口通畅。这些都没问题，问题出在“功能”上，而不是“结构”上。
我跟您说句掏心窝子的话：造口回纳以后，排便次数多、憋不住、拉稀，这不是并发症，这是“必经之路”。咱们很多患者，甚至一些年轻医生，把这个当成手术失败了，其实大错特错。
咱们得先弄明白，为什么回纳后这么能拉。
您把大肠想象成一条传送带。平时呢，它慢慢悠悠地走，把食物残渣里的水分吸干，攒成一条像样的香蕉便，到了直肠这儿，攒够了量，给您发个信号，您去厕所，一鼓作气。但是呢，直肠癌低位手术，切掉了一截直肠，甚至把一部分括约肌也动了动，这就好比传送带少了后半截，前面还接了一个新出口。更关键的是，临时造口期间，也就是那三到六个月，您的大肠远端，就是被切断的那一截，一直处于“放假”状态，它没东西可运，肌肉就萎缩了，神经反应也变迟钝了。
咱们打个比方。您右手骨折，打上石膏，三个月不动，拆了石膏以后，您能立刻去拧瓶盖、拿筷子夹花生米吗?不能吧?您得先活动手腕，捏橡皮泥，练握力，慢慢才能恢复。您的直肠和肛门，就是那只打了石膏的手。造口期间，大便从肚子前面走，后面这段肠子彻底闲置了。现在回纳了，您一天三餐吃进去，食物残渣一下涌到这段“刚拆石膏”的肠管里，它没劲儿，也反应不过来，就只好草草地把稀的、半稀的东西直接送到肛门口。而且，失去了直肠这个“仓库”，粪便没有攒存的地方，肛门括约肌一有风吹草动就开门放行，那自然是一天七八次、十来次。
所以，您记住我这句话：回纳后拉肚子，不是病，是功能没练回来。咱们要做的，不是吃止泻药把它硬憋回去，而是帮这段“懒肠子”重新上岗。
我那个患者刘大姐，我跟她解释了半个小时，她脸上的表情从“天塌了”慢慢变成“哦原来是这样”。然后她问了一句特别实在的话：“那我该吃什么?是不是只能喝粥吃面条，别的都不能碰?”
这个问题，也是今天我最想跟您聊的重点：饮食过渡和排便节律重建。这比吃任何药都重要。
咱们分三步走。第一步，也是最急的，叫“数量克制期”，一般是回纳后头两到四周。这个阶段，肠道吻合口还嫩，肠道水肿还没完全消，您不能让食物残渣太多、太粗。所以，饮食原则是“少、细、软、温”。每餐只吃六分饱，甚至五分饱，宁愿一天吃六顿，也别三顿吃撑。食物以精米白面为主，白粥、烂面条、蒸蛋羹、去皮的土豆泥、打成泥的胡萝卜。肉呢，可以吃，但要剁成碎末，或者吃鱼肉，把刺剔干净。蔬菜要吃那种纤维非常细的，比如冬瓜瓤、西葫芦中间那层软的部分，千万别吃芹菜、韭菜、豆芽这些粗纤维的，那简直是在给刚拆石膏的手去提重物。
这个阶段，我一般会教患者记“食物日记”。就是像刘大姐那样，吃什么都记下来，连同时间、大便次数、性状。为什么?因为咱们每个人对食物的反应不一样，有的患者喝牛奶就拉，有的吃鸡蛋就肚子胀。这个日记是您自己的“个体化指南”，比任何书本上的食谱都准。
第二步，叫“节律引导期”，大约在回纳后一个月到三个月。这时候，您要开始有意识地训练排便反射。方法很简单，就是“定时坐便”。我让患者每天早饭后，不管有没有便意，都要去厕所坐五分钟，闭上眼，深呼吸，想象大便往下走。这叫什么呢?这叫“重新教大脑和肛门打电话”。因为造口期间，这段神经通路断了联系，现在要重新建立连接。您别小看这五分钟，坚持一个月，很多患者就能从一天八次变成一天三四次，而且集中在早晨和晚饭后这两个时间点。
饮食上，这个阶段可以开始尝试性地加一些“有挑战性”的食物，但每次只加一样。比如今天加一小段香蕉，观察两天，没事;后天加几片苹果，再观察两天。您记住，加东西的原则是“由少到多，由细到粗，由单一到多样”。就跟给婴儿加辅食一样，着急不得。
第三步，叫“功能巩固期”，一般是回纳后三个月以后。这个阶段，大部分患者的排便次数已经稳定在两三次了。但有一个特别常见的问题：大便前干后稀，或者有时候干得像羊粪蛋，有时候又稀得带水。这是因为大肠的“分节运动”还没完全协调，前半段吸水太猛，后半段蠕动太快，水没吸干就推出来了。
这时候，我要跟您说一个特别关键的词：可溶性膳食纤维。像什么?燕麦麸、红薯、香蕉、南瓜、胡萝卜。这些食物里面的纤维，能吸水变成胶状，像海绵一样，既能让太稀的大便变稠，也能让太干的大便变软，起到双向调节的作用。相反，像粗粮里的玉米粒、糙米、韭菜，这些不溶性纤维，这时候反而会刺激肠道，引起痉挛和腹泻。所以，不是所有“粗粮”都适合您，您得选那种“温柔”的粗粮。
刘大姐后来怎么样了呢?她按我说的，记了一个月的日记，每天早饭后定点坐便。到回纳后第八周，她的排便次数降到了一天三次，而且能憋住十五分钟以上。她再来看我的时候，那个小本子上的数字从“13”变成了“3”，她笑着说：“医生，我现在敢去逛超市了，但只敢去家楼下那家，因为门口就是厕所。”我听了也笑，说：“那您下个月就可以去远一点的那家了。”
咱们再聊几句药的事。有些患者问，能不能长期吃蒙脱石散，就是那个思密达。我的回答是：应急可以，长期不要。为什么?因为蒙脱石散是吸附剂，它把肠道里的水分和毒素一起吸走，同时它也吸营养物质，长期吃，会影响钙、铁、锌这些微量元素的吸收，还可能引起便秘。还有的患者，我给他开了洛哌丁胺，就是易蒙停，这是专门止泻的，但我只让他在出门办事、有重要活动的时候，提前半小时吃一粒，绝不让他天天吃。为什么?因为您需要靠“拉”来刺激肠道恢复张力，一吃就止住，肠子就永远学不会自己收紧。
对了，还有一种情况，您得警惕。如果回纳后三个月，排便次数还是每天八次以上，而且伴有腹痛、发热、便血，那就要回来查一下，做个肠镜，看看是不是有吻合口炎、狭窄，或者有没有肿瘤复发。别觉得我在吓唬您。2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南里明确写了，低位前切除术后，吻合口漏和狭窄的发生率大约在3%到6%之间，虽然不高，但咱们不能光顾着调理功能，把器质性的问题漏了。咱们说一个真实的数字：直肠癌根治术后，局部复发率在5%到10%，多数发生在术后两年内。所以，回纳后第六个月，一定要回来复查一次，做肠镜加增强CT。这个事，比拉肚子重要一百倍。
话要说回来。我见过太多患者，把回纳后的腹泻当成世界末日，天天在家唉声叹气，不敢出门，不敢社交，吃得跟兔子似的，把自己整得营养不良。我跟您说，这真是捡了芝麻丢了西瓜。您当初为了保命，受了那么大的罪，放疗、化疗、手术、带造口，九十九难都扛过来了，就差这最后一哆嗦，您反而被一泡屎吓住了?不值当。
咱们这个病，治愈率是相当高的。局限期直肠癌，也就是没有远处转移的，五年生存率能达到70%到80%，尤其您如果做了新辅助放化疗，肿瘤完全缓解的，预后更好。您活下来的概率比彩票中奖高多了，那么，多花三个月时间，把屁屁的功能练回来，算什么?
最后，我跟您说一句掏心窝子的话。每次门诊看到造口回纳的患者，我都觉得这是整个治疗流程里最让人松一口气的环节。因为造口，意味着您把肿瘤切掉了，把危险解除了;回纳，意味着您开始回归正常生活了。这个过程，确实像学步的小孩，会摔跤，会哭，但只要您扶着墙多走几遍，总有一天能跑起来。您今天拉的每一次肚子，都是您的肠道在向您报到：“嘿，我还在，我在干活呢。”给它一点耐心，也给自己一点耐心。
如果看完这篇，您心里还是没底，那就记住一句话：回纳后的腹泻，不是病，是过程。您连癌都扛过来了，还怕治不了它吗?咱们下次门诊见，您拿着您的小本本，我看看数字变成几了。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持