讲师：夏伦保，合肥市肥西县人民医院肿瘤科副主任医师
您问的这个问题，我今天下午门诊刚跟一位大爷解释过。大爷姓刘，72岁，瘦得像根竹竿，但眼神特别亮。他儿子陪着来的，进门先递过来一沓外院的检查报告。我翻看的时候，刘大爷就坐在那儿，手不停地搓着膝盖，半天憋出一句话：“主任，我这屁股上的‘袋子’，是不是就挂一辈子了?”他说的“袋子”，是直肠癌术后做的临时性造口，也就是在肚皮上开个口，让大便从那儿出来，先不经过肛门。他儿子在旁边补了一句：“我爸从做完手术就天天盯着那个造口袋看，一天问八遍什么时候能摘掉。”
我心里一沉，但脸上没露出来。因为我知道，刘大爷这个情况，能不能摘掉造口，真不是他自己说了算，甚至也不是我说了算，而是得看他肿瘤的位置和手术时吻合口的“质量”给不给面子。我今天就跟您把这事儿掰开了、揉碎了讲清楚，您听完，心里就有个谱了。
咱们直截了当说核心：直肠癌术后，您到底需要临时造口还是永久造口，最关键的抉择依据，就是那个吻合口的位置和它面临的“风险等级”。
先说位置。您听我讲一个解剖学的常识。人的直肠，大概12到15厘米长。咱们医生做手术，把肿瘤切掉，然后把剩下的肠子两端再接起来，这个接口，就叫“吻合口”。您记住一个数字：距肛缘5厘米。这是个分水岭。
如果吻合口离肛门，也就是距肛缘，大于5厘米，比如在7厘米、8厘米的位置，那这个吻合口是在腹膜返折以上，或者刚好在返折附近。这个位置血供好，周围组织厚实，缝起来牢靠，愈合能力强。这种手术，我做完之后，大概率不会给您做临时性造口。直接一期吻合，肛门还继续用。术后恢复顺利，一周左右出院，该吃吃该拉拉。
可如果吻合口距肛缘小于5厘米呢?这就麻烦多了。为什么?您想，直肠下段，周围是又窄又硬的骨盆，手术视野小，操作空间极其局促。更关键的是，这个位置的肠管没有浆膜层。浆膜层是什么?相当于肠子外面穿的一件“保护外套”。上衣没了，手术时拿钳子一夹，稍微一用力，肠壁就容易撕裂，血运也容易受影响。愈合能力本来就差，再加上术后如果肚子一胀气，或者大便没成形，压力一大，这个脆弱的吻合口就特别容易“漏”。
我跟您说句掏心窝子的话，一个外科医生最怕的术后并发症之一，就是吻合口漏。一旦漏了，粪便进到腹腔里，那就是严重的腹膜炎，感染性休克，病人要遭大罪，甚至有生命危险。为了防止这个“漏”，咱们就需要一个“保险丝”，或者说“泄压阀”，这就是您说的那个“临时性造口”。
所以，您看，当吻合口位置太低，低于5厘米，或者手术中我探查发现吻合口血运不好、张力太大，或者患者本身有糖尿病、贫血、低蛋白血症，或者术前因为梗阻做了紧急手术肠子水肿得厉害，这些情况叠加在一起，风险评估下来，漏的概率超过10%到15%了，我就会跟家属谈：咱们先做个临时性造口，保护一下。
这个临时性造口，一般是把小肠，也就是回肠末端提出来做个造口。大便不从吻合口那儿过了，等于让那个刚接好的“水管”暂时歇业，不承压，不接触粪便，安安静静地长上三个月、半年。等吻合口长结实了，做个造影确认没漏了，再做个小手术，把这个造口还纳回去，重新从肛门排便。刘大爷想要的就是这一步。
但刘大爷的问题恰恰就卡在这儿了。我把他带来的核磁片子调出来一看，肿瘤下缘距肛缘只有3.5厘米。手术记录写得也很清楚：做了低位前切除术，吻合口距肛缘2厘米。2厘米啊，朋友们，那就是贴着肛门口了。而且他术后病理报告上写着：脉管内见癌栓，淋巴结有3枚转移。这意味着什么呢?
第一，这个吻合口太低了。即便过了半年，它长好了，但这个位置高度接近肛门括约肌，还纳造口后，患者容易出现严重的“前切除综合征”，也就是大便次数特别多，一天跑十几趟厕所，每次拉不干净，还有急迫感、失禁感。那种生活质量，说实话，对于很多老年人来说，可能还不如带着一个造口来得干净、体面。
第二，更关键的是，他有脉管癌栓和淋巴结转移，这是局部复发的高危因素。咱们术后必须要做辅助化疗和放疗。放疗呢，就是用一个高能射线去照肿瘤所在的盆腔区域。您想想，那射线是无差别攻击的，正常细胞也会受伤，特别是那个刚刚愈合好的、脆弱的吻合口。如果咱们做了还纳手术，把肠子接回去了，然后再去照放疗，那这个吻合口在放疗的摧残下，极容易再次出现狭窄、甚至穿孔、漏。那不就更糟了?等于白挨一刀，还得重新做造口。
所以，我抬起头，看着刘大爷和他儿子，把我刚才说的这些话，用更通俗的话讲了一遍。我说：“大爷，您这个‘袋子’，当初做的时候，确实是个‘临时工’，是为了保护下面那个接口。但咱们现在面临的形势变了，就像您家里的水管漏了，咱们先是拿胶带缠上，临时堵住了。可现在发现，这个水管本身老化得太厉害，周围的环境又特别糟糕，您说咱们是费劲把它拆开重新接上好呢?还是干脆换个新阀门，一劳永逸地解决后面的大事?”
刘大爷的儿子听懂了，他问我：“主任，您的意思是，我爸这个造口，可能就要变成‘永久’的了?”
我点了点头，心里也不太好受。我跟他讲：“对。因为咱们下一步放疗是绕不开的，那个位置又太低，为了安全，不冒吻合口漏的风险，我建议咱们就把这个临时性造口，当永久性造口来养。这不是咱们治不了病，反而是为了把病治得更彻底，更安全。您看，2024年的CSCO结直肠癌诊疗指南里也是这么建议的，对于中低位直肠癌，如果要行术后放疗，保留造口或者还纳后行放疗，都要权衡利弊，但医生普遍倾向于在放疗期间保留造口，等放疗结束稳定了，再评估有没有还纳的可能。可话要说回来，距肛缘2厘米的吻合口，放疗后即使还纳了，功能也基本报废了，还整天漏屎漏尿，那不是给病人添堵吗?”
我接着说：“大爷，我跟您说句掏心窝子的话，咱们做医生的，不是非要给您留个‘袋子’不可。能让您从肛门正常排便，那是最好不过的。但咱们得看长远。您现在这个身体底子，如果强行把临时造口还纳回去，结果放疗后吻合口裂开，您又得二次手术，那才叫受二茬罪。咱们现在把这个造口留着，它就是个‘保险’，让您安安心心地把放疗做完，把肿瘤复发的风险降到最低。等一年以后，复查一切平稳，咱们再重新评估造口还纳的可行性。那时候，如果条件允许，我亲自给您做还纳手术;如果评估下来风险还是高，那咱们就坦然接受它，现在造口袋的技术已经很好了，用得好，根本不影响您出门遛弯、下棋。”
刘大爷沉默了很久，最后点了点头，说：“主任，您这么说，我就明白了。不是我不把它当回事，是我一直觉得它是个累赘。听您这么一说，它是我保命的‘护身符’啊。”那一刻，我眼眶有点热。咱们当医生的，最欣慰的，就是患者能理解手术方案背后的那份慎重和为他着想的心。
所以，亲爱的读者，如果您或者您的家人也面临同样的问题，请记住我今天跟您说的这个“5厘米”和“风险”四个字。吻合口位置高，风险低，咱们争取一期吻合;吻合口位置低，低于5厘米，或者有各种高危因素，咱们就果断做临时性造口保护。至于这个临时造口最后能不能还纳，取决于它下面的吻合口能不能经受住时间的考验，以及后续治疗对它的冲击。
最后一个问题，也是最现实的问题：怎么判断能不能还纳?不是靠感觉，不是靠天数，而是靠证据。术后三个月到半年，做一个肠镜，看看吻合口长得好不好;做一个盆腔增强CT，看看周围有没有复发迹象;再做一个经肛门双氧水造影，看看有没有微小的漏口。这三项检查都过关，您身体底子也好，咱们才谈得上“还纳”两个字。
我今天说了这么多，就是想告诉您：医生让您做造口，不是图省事，恰恰是为了给您留后路。有些时候，退一步，是为了更好地进三步。您带着这个造口，把后续治疗熬过去，把身体养好了，比什么都强。如果后来评估确实不适合还纳了，也请您别灰心，人这一辈子，总得学会跟一些“不完美”和解。我就见过好多病人，带着永久造口，照样活得潇潇洒洒，出去旅游、跳舞、带孙子。事儿是死的，人是活的。咱们先把眼前这一关过了，踏踏实实的，比什么都重要。
您说是不是这个理儿?好了，今天就跟您聊到这儿。有具体问题，您挂我号，我当面给您看片子，分析您自己的具体情况。咱们下次再聊。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持