讲师：徐璐，合肥 安徽医科大学第二附属医院 介入科 主治医师
门诊里经常有患者家属一坐下来，第一句话就问：“医生，晚期了，是不是就没多少时间了?我们还想拼一把。”每次听到这种话，我心里都跟被针扎了一下似的。今天我想跟您好好聊聊这个事儿，聊聊咱们现在对付晚期结直肠癌，到底有哪些新招数，手里到底有多少牌可以打。
先跟您讲个我上个月接诊的病人。老赵，六十二岁，一个特别精神的老爷子，退休前是开大货车的，皮肤黝黑，笑起来眼角全是褶子。他是被儿子半搀着进来的，一进门就喘，坐下之后，他儿子把一沓检查单递给我，声音有点发颤：“大夫，我爸肚子疼了仨月，一直当胃病治，结果前天在县医院做了个肠镜，说是……说是直肠癌，还转移了，肝上也有，肺上也有。”
我戴上手套，先给他做了个指检，然后看了片子。片子很清楚，直肠里那个原发病灶，距肛缘大概6厘米，不算低，但也不高;肝脏上那个转移灶，最大的一个差不多有2.8厘米，像个小鸡蛋;右肺下叶还有几个米粒大的微小结节，考虑也是转移。我还没开口，老赵自己倒先说话了，他嗓门挺大，但明显中气不足：“医生，您别瞒我。我开了半辈子车，啥路况没见过。您就直说，我这车还能跑多远?要是跑不动了，就别往里头砸钱了，给儿子留点。”
他说这话的时候，眼睛是盯着天花板的，我看得出来，他是在强撑。我心里一沉，但脸上没露出来。我拍了拍他肩膀，跟他说：“老赵，你这车况是不太好，发动机确实有点问题。但咱们现在修车的技术，跟十年前完全不是一个概念了。咱先别急着报废，您先坐下来，听我把这新式‘修车铺子’给您介绍一下，您再说跑不跑的事。”
其实，老赵问的这个问题，是几乎所有晚期肠癌患者都会问的。我这二十多年，看着这个病从“没得治”走到今天“有的打”，真是感慨万千。
咱们先说说老观念里的“晚期”。在以前，确诊晚期，意味着什么?意味着手术做不干净，意味着化疗就是唯一的路。那种传统化疗，我常跟患者打比方，它就像一颗无差别轰炸的炸弹，扔下去，癌细胞死一片，但您身体里的好细胞也跟着遭殃，白细胞掉、恶心、呕吐、掉头发，人遭罪，而且很多时候，炸着炸着，癌细胞就学聪明了，产生耐药性了，炸弹就不灵了。那时候，晚期肠癌的中位生存期，可能也就是一年多一点，甚至更短。所以大家一听说“晚期”，等于听到了判决书，这我能理解。
但现在，完全不一样了。这几年的进展，用“翻天覆地”来形容，一点都不为过。咱们手里的武器，从一把“大砍刀”，换成了“导弹库”。2024年最新的CSCO(中国临床肿瘤学会)结直肠癌诊疗指南里，非常明确地写了一点：对于晚期结直肠癌，我们要先搞清楚它的“生物学特性”，也就是说，要先做基因检测，看它是什么“脾气”。然后根据这个“脾气”，来决定先用哪把钥匙开哪把锁。
您可能会问，啥叫“脾气”?我给您分分类，您就明白了。
第一类，也是最基础的一类，叫MSI-H(微卫星高度不稳定)，大概占晚期肠癌的5%左右。这种类型的肿瘤，有个特别大的毛病，就是它体内到处是“小错乱”，修复系统坏了。但恰恰是这个“坏”，给了我们一个天大的机会——免疫治疗。咱们身体里本来就有免疫细胞，也就是“警察”，但癌细胞太狡猾，它会给自己穿一件“隐身衣”，让警察认不出它来。免疫治疗就是干嘛呢?它让癌细胞这件“隐身衣”失效，把警察的“火眼金睛”给激活了。所以你看，免疫治疗不是直接拿刀去砍肿瘤，它是把您身体里自己的“防御部队”给唤醒，让它去打仗。我这么跟您说，就好比您家孩子(免疫细胞)本来有上进心，但被同桌(癌细胞)欺负，把文具盒抢了，吓得不敢动。免疫检查点抑制剂就是那个“班主任”，走过去把文具盒还给您家孩子，告诉他：别怕，他再抢你，你就打回去，老师给你撑腰。
对于这类患者，现在国际上的大样本研究(比如Keynote-177研究)告诉我们，用免疫治疗(比如帕博利珠单抗，也就是老百姓常说的K药)，一线治疗的有效率可以达到40%以上，更有相当一部分患者，能够实现长期带瘤生存，甚至病灶完全消失。我见过有的患者，用上药半年，肝上那个大肿块就缩得只剩个影子了。这是以前想都不敢想的事。老赵后来做了基因检测，结果出来是MSS型的，不是这类，但别急，咱们还有别的话说。
第二类，咱们叫RAS/BRAF野生型或者突变型，占了大多数，大概90%。这才是真正考验医生智慧的地方。对于这部分患者，传统的化疗仍然是基石，但不再是单打独斗了。现在咱们讲究“组合拳”。咱们把化疗药(比如奥沙利铂、伊立替康)作为主力，再配上靶向药物。
靶向药是干嘛的?它不是炸弹，它像一枚“精准制导导弹”。比如，对RAS野生型的患者，咱们可以联合西妥昔单抗(爱必妥)，这个药专门盯着肿瘤细胞表面的一个“天线”(EGFR受体)去攻击，把它的生长信号掐断。而对RAS突变型的患者，咱们则更喜欢用贝伐珠单抗(安维汀)，这个药咱们老百姓可以理解成“断粮草”——肿瘤要长大，需要血管给它输送营养，贝伐珠单抗就专门去堵住这些新生的血管，让肿瘤“饿死”。这也就是我说的，虽然化疗这颗“炸弹”还是难免伤及无辜，但咱们现在给它装上了“导航”，让它更精准，同时配合“断粮”战术，效果就比单纯扔炸弹强得多。
话要说回来，即便是用了靶向药，传统化疗的毒性还是存在的。所以这几年，咱们在“怎么让病人少受罪、活得更好”上也下了大功夫。比如，现在有一种口服的化疗药叫卡培他滨，相当于把静脉的5-FU(氟尿嘧啶)改成了口服，很多患者可以在家吃药，不用天天往医院跑，方便多了。还有，咱们现在更强调“维持治疗”。什么意思?就是打完8到12个周期的强化化疗之后，如果病情控制得很好，咱们就不再继续猛打猛冲了，而是把药量减下来，或者换成副作用更小的口服药、靶向药单独维持着，让身体有个喘息的机会。这就跟开车一样，不能老是一脚油门踩到底，要匀速巡航，才能跑得更远。
第三类，我得提一提现在最火的一个词，叫“局部治疗”。您别一听“晚期”就觉得全身都是病，没办法动刀了。咱们现在更强调“寡转移”的概念。啥叫寡转移?就是虽然转移了，但转移的病灶很少，比如肝上就一个，肺上就俩，而且位置都好。这种时候，我们完全可以采取“各个击破”的战术。比如，先用化疗把病灶缩小，然后找个合适的时机，把肝上的转移灶做局部消融(用一根针，插进去，用微波把瘤子“烫死”)，或者做手术切除，肺上的小病灶可以用放疗把它精准“烧掉”。等这些“据点”被拔掉之后，原发灶再处理，有些患者甚至能达到“无瘤状态”(NED)。这对于晚期患者来说，是想都不敢想的境界，但现在，真真切切地发生在咱们面前。
我印象里还有一个患者，六十岁出头的女性，肝脏上一个大转移灶，距离大血管特别近，手术风险极高。我们没急着一上来就开刀，先用全身化疗加靶向，打了六期，那个病灶从5厘米缩到了2厘米，而且远离了血管。后来微创外科的同事介入，很顺利就切干净了。到现在四年过去了，老太太还跳广场舞呢。您说，这是不是“晚期”?
所以，我跟老赵那天聊了很久。我告诉他，老赵，您这个情况，虽然肺上有点小转移，但肝上的病灶很集中，而且原发灶也不大。咱们先别想“跑多远”的事，咱们先定个小目标：把肝上那个大个的“钉子户”先拔掉，把肚子里的“大本营”控制住，然后咱们再谈怎么“匀速行驶”。我给他定了方案：先用一个相对温和的化疗方案(因为他体能状态评分有1分，身体底子不错)，加上贝伐珠单抗，打四个周期，复查一次影像。如果病灶缩小满意，咱们就讨论下一步肝脏消融或者手术的时机。
老赵听我说完，沉默了一会儿，然后他笑了，那种笑，我见多了，是心里一块石头落了地的笑。他说：“大夫，您这么说，我心里就有底了。那就按您说的，先给这车换个‘滤芯’，加点好机油，咱再跑跑看。”
您看，这就是我想跟您说的。晚期肠癌，这四个字，在今天的医学版图里，它不再等同于绝望。2024年CSCO指南里，那些密密麻麻的推荐等级，那些不断刷新的临床试验数据，都在告诉我们一个事实：它正在从一种“绝症”，被我们慢慢改造成一种“慢性病”，就像高血压、糖尿病一样，可以带瘤生存，甚至高质量地生存。
我跟您说句掏心窝子的话。我见过太多患者，是被“晚期”这两个字吓死的，而不是被病死的。当医生最悲哀的事，不是病治不好，而是病人先放弃了，咱们手里明明有武器，却使不上劲。所以，我希望您，无论听到什么样的诊断，第一件事，是深呼吸，稳住，然后找一位靠谱的肿瘤专科医生，把您的病理切片、影像资料、基因检测结果，一样一样弄清楚。第二件事，千万不要相信什么偏方、神药，那些东西，只会把您最宝贵的治疗窗口耽误过去。
第三件事，也是最重要的，请您一定相信，您的身体里，有那股想要活下去的劲儿，而我们医生，是那个帮您把这股劲儿使出来的人。咱们是战友，是同一条战壕里的兄弟。只要您不放弃，我就有办法陪您走下去。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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