讲师：王凡，合肥 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤放疗科 主任医师
您是不是觉得有点奇怪?我门诊的时候，经常有患者拿着报告单，瞪着眼睛问我：“医生，我得的是肠癌，怎么脑子会疼?是不是搞错了?” 今天，我就想跟您好好聊聊这个事儿。肠癌脑转移，确实不多见，但咱们不能因为它少见，就把它给忽略了。我跟您说句掏心窝子的话，在临床上待了这么多年，越是这种“想不到”的地方出问题，越容易耽误事。
我先跟您讲个我自己的病人。老张，62岁，退休教师，瘦高个儿，戴个金丝边眼镜，特别斯文。他是三年前做的直肠癌根治术，病理是III期，术后该做的化疗、放疗，一样没落，恢复得特别好。每回来复查，指标都漂漂亮亮的，CEA、CA19-9，都在正常范围里打转。他自己也特得意，跟我说：“李大夫，我感觉我这病啊，算是翻篇了，明年就能抱着孙子到处跑了。”
我嘴上应着，心里也替他高兴。但上个月，他儿子给我打电话，说老爷子最近半个月总觉得右边胳膊腿没劲儿，拿筷子都拿不稳，早晨起来还偶尔头疼。他儿子在电话里还补了一句：“我爸说可能是天热，没睡好，非不肯上医院，我劝不动他。”
我心里“咯噔”一下，但隔着电话，我没把担忧说得太重，只催他：“赶紧把老爷子带来，别等，就今天下午。”
下午见到老张，他精神状态还行，一进门还跟我开玩笑：“李大夫，小题大做了，就是老了，零件不好使了。” 可我让他伸出手，做个精细动作，比如把桌上的回形针捻起来，他的右手明显有点笨拙，手指头有点不听使唤。让他走两步，右腿也显得有些拖沓。
我心里一沉，但脸上没露出来。我问他：“老张，要是让您用一个词形容这个头疼，是那种胀痛，还是针扎一样的痛?” 他想了想，说：“也不是特别疼，就是闷闷的，后脑勺发沉。”
当天下午就给他约了头颅增强磁共振。结果出来的时候，我看着片子，后颅窝的位置，也就是小脑那个区域，有一个两厘米左右的强化结节，周围还有一圈明显的水肿带。病灶不大，但位置不好，正好压着控制肢体运动的神经传导束。我心里叹了口气，最不想看到的事儿，还是来了。
我跟您说这些，不是想吓唬您。我是想告诉您，咱们跟癌症打交道，光盯着原发灶是不够的。肠癌呢，它的转移路径，最喜欢去的地方是肝脏，然后是肺。这两处，占了肠癌转移的绝大多数。但还有那么一小撮癌细胞，性子特别野，它不走寻常路，它顺着血液循环，或者通过椎静脉丛这个“后门”，悄悄地就溜到脑子里去了。
这个发生率，根据2024年CSCO结直肠癌诊疗指南里的数据，在所有结直肠癌患者里，脑转移的发生率大概在0.6%到3%左右。您看，这个比例不高吧?一百个人里，大概也就一两个。但问题就出在这个“低概率”上。因为大家都不觉得它会发生，所以一旦出现症状，无论是患者还是家属，甚至有时候是咱们医生，第一反应都不会往这儿想。
我常跟我的患者打比方，这就好比您家防盗门锁得好好的，小偷想进来，翻窗户也行，但您总觉得窗户那么高，小偷够不着。结果有一天，您发现厨房窗户边上放了个梯子。您说，这个梯子放这儿，是不是挺膈应人的?
那么，咱们怎么发现这个“梯子”呢?就要靠一些蛛丝马迹。脑转移最常见的两大症状，就是我刚才说的老张那两种情况：头疼和肢体无力。
这个头疼，跟咱们平常伤风感冒、血压高引起的头疼不大一样。它往往是那种持续性的、隐隐的胀痛，早上起来的时候可能重一些，因为平躺了一晚上，颅内压力会升高一些。随着病情进展，还可能会伴随恶心、呕吐，那种吐完了也不觉得舒服的喷射性呕吐。另外一个就是神经功能缺失，比如老张那样，一侧手脚没劲儿，或者感觉麻木，走路跑偏，说话大舌头，甚至有的人会出现视力模糊、看东西重影。
我在这儿还得跟您多说一句，有些患者会以为这是颈椎病犯了，或者是脑供血不足，自己去药店买点止疼片、活血化瘀的药吃。我跟您说，千万不要这样。如果您的肿瘤病史，尤其是结直肠癌病史，哪怕已经过了好几年，只要出现上面说的任何一条症状，哪怕只是“稍微有点不对劲”，请您一定要优先排除脑转移。
那怎么排除?做个头颅增强磁共振，就是那个MRI。这个检查很关键，比CT看得清楚多了。CT看骨头好，但看软组织，看脑子里的细微病灶，磁共振是金标准。尤其要打增强针，让那个病灶“现出原形”。咱们多花点钱，买个安心，值。
说回老张。他确诊之后，整个人都蔫了，坐在诊室里，半天不说话。良久，他才开口问了一句：“李大夫，我这病……是不是就没救了?”
我拉着他的手，跟他说：“老张，您听我说。要是放在十年前，肠癌脑转移确实是件吓人的事。但咱们现在手里的武器多了。您这个病灶，只有2厘米，而且位置还算深，不在一刀就能够着的大脑皮层表面。咱们现在的办法，第一选择不是开颅，而是用一种叫做‘立体定向放射外科’的技术，咱们老百姓叫它‘伽马刀’或者‘射波刀’。”
我跟他打了个比方：“您就当是给脑袋里的那个坏东西，用一束高精度的X光，像狙击枪一样，精准地打它一下。这个技术，不用开刀，不流血，做完了第二天就能下床走路。它对脑转移灶的控制率，也就是让病灶不再长大的概率，可以达到80%到90%。您别一听‘放疗’就觉得是‘烤电’那么可怕，这跟咱们做直肠癌时候的那种大范围放疗，不是一回事。这个是精准打击。”
至于全身的治疗呢?因为他是单发的脑转移，而且肠癌的原发灶控制得很好，肺、肝这些地方都没有发现新的转移，所以按照指南，咱们依然可以沿用他原来的全身治疗思路。如果他的基因检测里面有RAS基因野生型，并且对靶向药敏感，那咱们还可以用靶向治疗联合化疗，来控制体内可能潜伏的“小股敌人”，防止它们再在别的地方“安营扎寨”。
我在这儿要跟您多说一句关于靶向药的事。咱们肠癌的靶向药，跟肺癌那些奥希替尼之类的“神药”还不太一样，没有那种吃下去就能把病灶吃得干干净净的特效药。咱们的靶向药，比如西妥昔单抗或者贝伐珠单抗，它们是“辅助兵种”。贝伐珠单抗呢，咱们叫它“饿死肿瘤”的药，它是把肿瘤新生血管给掐断，让肿瘤没有营养来源;西妥昔单抗呢，是给肿瘤细胞表面装个“信号干扰器”，不让它疯狂增殖。它们能帮化疗更好地发挥作用，提高有效率。
老张听完，眼睛亮了一些，又问：“那……我还能活多久?” 这个问题，是每个肿瘤患者都会问的，也是最难回答的。我说：“咱们不谈具体的年数，那就太虚无缥缈了。咱们谈目标。咱们现在的目标，是把这个脑转移的病灶处理掉，让您恢复手脚的力气，然后咱们再根据后续的复查，一步步地调整方案。”
后来，老张去做了射波刀，过程很顺利，住了两天院就回家了。上周他来复查，手脚力气恢复了不少，走路也不瘸了。他儿子偷偷跟我说，老爷子现在早晨还能去公园打太极，就是打得慢点儿，自己心里也踏实了。
这事对老张是个坎儿，对我也是个提醒。以前啊，咱们总觉得肠癌脑转移是罕见病，不太上心。但现在回过头来看，随着治疗手段进步，肠癌患者活得更久了，活得久了，癌细胞就有更多的时间“东奔西跑”。所以，咱们的警惕性也得跟着提上来。
我给您总结一下，您别嫌我啰嗦。第一，记住咱们今天的主题：肠癌虽然很少往脑子跑，但不是没有。第二，记住两个报警信号：一个是没有缘由的持续性头痛，另一个是一侧手脚突然变得不灵活。第三，一旦有苗头，别扛着，别猜，直接来找我，或者挂个神经外科的号，做个头颅增强磁共振。这是最直接、最有效的办法。
话要说回来，发现脑转移，不等于被判了死刑。现在的手段，有手术、有放疗、有靶向，还有免疫治疗。咱们一步步来，见招拆招。
最后，我想对您说句心里话。跟癌打仗，咱们得做长线的打算，不能只盯着眼前这一城一地的得失。复查，不光是抽血看肿瘤标志物那么简单。身体任何地方发出一丁点不寻常的“警报”，哪怕是您觉得“可能是我多心了”，也请您务必告诉我。咱们医生不怕您小题大做，就怕您觉得“应该没事”，然后自己扛着。您扛着的，不是病，是咱们能早点干预、早点解决问题的那个最宝贵的时间窗口。好了，今天就聊到这儿，您要是还有哪儿不清楚的，下次门诊咱们再细说。
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